Zamówienie
Zamawiający:
*Nazwa:
*Adres:
*Kod pocztowy:	*Miejscowość:
NIP:
Telefon kontaktowy:
Ilość zamawianych bloczków
*Ilość bloczków:
*Numer początkowy recept:
*Numer końcowy recept:
Lekarz (osoba upoważniona do odebrania druków recept wpisana w rejestrze NFZ)
*Imię:
*Nazwisko:
Przesyłka będzie zrealizowana za pobraniem należności przy dostawie.
W razie wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny bądź mailowy.
Uwagi zamawiającego: np. dane świadczeniodawcy do wpisania na receptach
* pola oznaczone gwiazdką należy obowiązkowo wypełnić
Osoba zamawiająca:
*Imię:	*Nazwisko: