Zamówienie
Zamawiający
*Nazwa
*Adres
*Kod pocztowy	*Miejscowość
NIP
*Telefon kontaktowy
*Adres e-mail
Ilość zamawianych bloczków (1 bloczek - 100 recept)
*Ilość bloczków
Numer prefix (tylko województwo łódzkie)
*Numer pierwszej recepty
*Numer ostatniej recepty
Lekarz (dane na okładkę bloczka)
*Imię
*Nazwisko
*odbiór osobisty                                          przesyłka pocztowa (za pobraniem) prowadzę działalność gospoodarczą            nie prowadzę działalności gospodarczej
Opcja dodatkowa dane świadczeniodawcy do wpisania na receptach (dodatkowo dopłata 1 zł netto do każdego bloczka)
* pola oznaczone gwiazdką należy obowiązkowo wypełnić
Osoba zamawiająca:
*Imię
*Nazwisko
W razie wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem 042 634 83 84 od 8:00 do 16:00.
składając zamówienie oświadczasz, że zapoznałeś się z polityką prywatności serwisu oraz wyrażasz zgodę na przetwarzanie Twoich danych osobowych w celu realizacji zamówienia przez Laser-Polska.